INCIDENTE

TIPO INCIDENTE

DATOS DEL SUCESO

CENTRO TRABAJO

INSTALACION

LUGAR

TRABAJO/OBRA

HORA DEL DIA

HORA DEL TRABAJO

TURNO

DATOS DEL INCIDENTE

TAREA REALIZADA

¿ES PROPIA DE SU PUESTO?

¿ES HABITUAL?

¿EXISTE HAT?

¿Se impartio Chala pretarea?

FACTOR RIESGO

4M's

MANO DE OBRA

FACTOR HUMANO

PERSONAS RELACIONADAS

NOMBRE DEL MANDO DIRECTO:

NOMBRE PERSONA COMUNICA INCIDENTE:

TELEFONO

TESTIGOS

DESCRIPCION DE LOS HECHOS

DESCRIPCION DE LOS HECHOS

FOTOS DEL INCIDENTE



ACCIONES CORRECTORAS



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